KOP DESA
SURAT
KETERANGAN KEHILANGAN
Nomor :
300.1 / 121 /XI/2019
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
N a m a :
DARSONO
Jabatan : Kepala Desa Sitirejo
Alamat : Desa Sitirejo Rt. 04 / Rw.
01 Kec. Tambakromo Kabupaten Pati
Dengan ini
menerangkan bahwa :
N a m a : SUYADI
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat , Tgl Lahir : Pati, 15-05-1950
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Surat bukti diri :
KTP : 3318031505500002 KK : 33180320089080015
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Sitirejo Rt. 004/Rw. 001 Kec.
Tambakromo Kabupaten
Pati Propinsi jawa Tengah.
Keperluan : Mohon Pengantar
kehilangan Kartu Keluarga ( KK ) asli
Dengan Nomor : 33180320089080015
Keterangan lain-lain *) : KK asli tersebut hilang di dalam rumah.
Berlaku mulai tanggal :
08-11-2019 s/d selesai.
Demikian
surat keterangan ini untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Nomor : ..........................................
Tanggal :
..........................................
Dibuat di : Sitirejo
Pada Tanggal
: 08-11-2019
Tanda
tangan Mengetahui Kepala Desa
Pemegang Camat Tambakromo Sitirejo
SUYADI ................... DARSONO
Coret : *)
Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi
stempel Desa/ Kelurahan.
KOP DESA
SURAT
KETERANGAN PENGANTAR SKCK
Nomor :
301.1 / 118 /X/2019
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
N a m a :
DARSONO
Jabatan : Kepala Desa Sitirejo
Alamat : Desa Sitirejo Rt. 04 / Rw.
01 Kec. Tambakromo Kabupaten Pati
Dengan ini
menerangkan bahwa :
N a m a :
MASRINI
Jenis kelamin :
Perempuan
Tempat , Tgl Lahir :
Pati, 16-06-1988
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama :
Islam
Surat bukti diri :
KTP : 3318035606880001 KK : 3318032106120004
Pekerjaan :
Mengurus rumah tangga
Alamat :
Desa Sitirejo Rt. 008/Rw. 002 Kec. Tambakromo Kabupaten
Pati Propinsi jawa Tengah.
Keperluan : Mohon Pengantar SKCK
untuk melamar pekerjaan.
..............................................................................................
Keterangan lain-lain *) : Bahwa orang tersebut diatas adalah
benar-benar Warga Desa
Sitirejo Rt.
008/Rw. 002, berkelakuan baik dan tidak pernah
terlibat tindak
pidana.
Berlaku mulai tanggal :
16-10-2019 s/d selesai.
Demikian
surat keterangan ini untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Nomor :
..........................................
Tanggal :
..........................................
Dibuat di : Sitirejo
Pada
Tanggal : 16-10-2019
Tanda
tangan Mengetahui Kepala Desa
Pemegang Camat Tambakromo Sitirejo
MASRINI ................... DARSONO
Coret : *)
Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi
stempel Desa/ Kelurahan.
KOP DESA
SURAT KETERANGAN BELUM PERNAH
MENIKAH
Nomor : 474.2 / .......... /IX/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N
a m a :
DARSONO
Jabatan : Kepala
Desa Sitirejo
Alamat :
Desa Sitirejo Rt. 04 / Rw. 01 Kec. Tambakromo Kabupaten Pati
Dengan ini menerangkan bahwa :
N
a m a :
PURWANTO
Jenis
kelamin :
Laki-laki
Tempat
, Tgl Lahir : Pati,
10-01-2019
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Islam
Surat
bukti diri : KTP
: 3318031234560001 KK : 3318031234560001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa
Sitirejo Rt. 004/Rw. 001 Kec. Tambakromo Kabupaten Pati
Propinsi jawa
Tengah.
Keperluan :
Untuk memohon keterangan belum pernah menikah.
Sebagai syarat ....................................................
Keterangan lain-lain *) :
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar Warga Desa
Sitirejo
Rt. 001/Rw. 02, dan berstatus jejaka/perawan .......................................................................................................
Berlaku
mulai tanggal : 05-09-2019 s/d
selesai.
Demikian surat keterangan ini untuk menjadikan maklum
bagi yang berkepentingan.
Nomor :
..........................................
Tanggal :
..........................................
Dibuat
di : Sitirejo
Pada
Tanggal : 05-09-2019
Tanda tangan Mengetahui Kepala
Desa
Pemegang Camat Tambakromo Sitirejo
PURWANTO ................... DARSONO
Coret : *)
Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi
stempel Desa/ Kelurahan.
KOP DESA
SURAT KETERANGAN IDENTITAS
Nomor : 360 / .......... /IX/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N
a m a :
DARSONO
Jabatan : Kepala
Desa Sitirejo
Alamat :
Desa Sitirejo Rt. 04 / Rw. 01 Kec. Tambakromo Kabupaten Pati
Dengan ini menerangkan bahwa :
N
a m a :
PURWANTO
Jenis
kelamin :
Laki-laki
Tempat
, Tgl Lahir : Pati,
10-01-2019
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Islam
Surat
bukti diri : KTP
: 3318031234560001 KK : 3318031234560001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa
Sitirejo Rt. 004/Rw. 001 Kec. Tambakromo Kabupaten Pati
Propinsi jawa
Tengah.
Keperluan :
Mohon Pengantar untuk mengurus PASPORT.
....................................................................................................
Keterangan lain-lain *) :
Bahwa nama PURWANTO tanggal lahir 10-03-1980 di KTP,KK,
dengan tanggal lahir 10-01-1979 di Ijazah
adalah benar-benar satu
orang yang sama.
Berlaku
mulai tanggal : 05-09-2019 s/d
selesai.
Demikian surat keterangan ini untuk menjadikan maklum
bagi yang berkepentingan.
Nomor :
..........................................
Tanggal : ..........................................
Dibuat
di : Sitirejo
Pada
Tanggal : 05-09-2019
Tanda tangan Mengetahui Kepala
Desa
Pemegang Camat Tambakromo Sitirejo
PURWANTO ................... DARSONO
Coret : *)
Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi
stempel Desa/ Kelurahan.
KOP DESA
SURAT
KETERANGAN DOMISILI
Nomor :
474 / 020 /X/2019
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
N a m a :
DARSONO
Jabatan : Kepala Desa Sitirejo
Alamat : Desa Sitirejo Rt. 04 / Rw.
01 Kec. Tambakromo Kabupaten Pati
Dengan ini
menerangkan bahwa :
N a m a :
AMIATI
Jenis kelamin :
Perempuan
Tempat , Tgl Lahir :
Pati, 01-02-1978
Kewarganegaraan :
Indonesia
Agama : Islam
Surat bukti diri :
KTP : 6207074102780002 KK : 6207082805140001
Pekerjaan :
Karyawan Swasta
Alamat :
Desa Sitirejo Rt. 003/Rw. 001 Kec. Tambakromo Kab. Pati
Propinsi
Jawa Tengah.
Keperluan : Mohon Surat Pengantar untuk mengurus
pindah domisili secara
Online ke Alamat Desa Sitirejo Rt. 03/Rw.01 Kecamatan
Tambakromo-Pati Propinsi Jawa Tengah. Dengan Anggota Keluarga
Terlampir pada Kartu Keluarga.
Keterangan lain-lain *):
Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar warga kami yang berdomisili di Dukuh Kadean Rt. 03 / Rw. 01
.....................................................................................................
Berlaku mulai tanggal :
29-10-2019 s/d selesai.
Demikian surat
keterangan ini untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Nomor :
..........................................
Tanggal: ..........................................
Dibuat
di : Sitirejo
Pada
Tanggal : 29-10-2019
Tanda
tangan Mengetahui Kepala Desa
Pemegang Camat Tambakromo Sitirejo
AMIATI ................... DARSONO
Coret : *)
Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi
stempel Desa/ Kelurahan.
KOP DESA
SURAT KETERANGAN PENGANTAR
Nomor : 430 / .......... /X/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N
a m a :
DARSONO
Jabatan : Kepala
Desa Sitirejo
Alamat :
Desa Sitirejo Rt. 04 / Rw. 01 Kec. Tambakromo Kabupaten Pati
Dengan ini menerangkan bahwa :
N
a m a :
SUWARJIK
Jenis
kelamin : Perempuan
Tempat
, Tgl Lahir : Pati,
11-05-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Islam
Surat
bukti diri : KTP
: 3318035105770002 KK : 3318030808080040
Pekerjaan : Mengurus
Rumah Tangga
Alamat : Desa
Sitirejo Rt. 002/Rw. 002 Kec. Tambakromo Kabupaten Pati
Propinsi jawa
Tengah.
Keperluan :
Mohon Surat Pengantar pengganti kartu ATM PKH di Kantor Pusat
Bank BNI Pati.
Keterangan
lain-lain *) : Bahwa orang
tersebut diatas adalah benar-benar Warga Desa
Sitirejo
Rt. 002/Rw. 02, sebagai penerima bantuan
PKH dengan Nomor : 0638874827, yang saat ini kartu tersebut mengalami kerusakan
di mesin ATM. Pada hari Selasa tanggal 22 Oktober 2019.
Berlaku
mulai tanggal : 24-10-2019 s/d
selesai.
Demikian surat keterangan ini untuk menjadikan maklum
bagi yang berkepentingan.
Nomor :
..........................................
Tanggal :
..........................................
Dibuat
di : Sitirejo
Pada
Tanggal : 24-10-2019
Tanda tangan Mengetahui Kepala
Desa
Pemegang Camat Tambakromo Sitirejo
SUWARJIK ................... DARSONO
Coret : *)
Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya dan dibubuhi
stempel Desa/ Kelurahan.
KOP DESA
SURAT
KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor :
360 / 132 /XI/2019
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
N a m a :
DARSONO
Jabatan :
Kepala Desa Sitirejo
Alamat : Desa Sitirejo Rt.
04 / Rw. 01 Kec. Tambakromo Kabupaten
Pati
Dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama Ayah :
SUWONDO
Jenis kelamin :
Laki-laki
Tempat , Tgl Lahir :
Pati, 31-12-1949
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat : Desa Sitirejo
Rt. 004/Rw. 001 Kec. Tambakromo
Kabupaten Pati Propinsi jawa Tengah.
Nama Ibu :
YASMI
Jenis kelamin :
Perempuan
Tempat , Tgl Lahir :
Pati, 21-04-1963
Pekerjaan :
Mengurus rumah tangga
Alamat : Desa Sitirejo
Rt. 004/Rw. 001 Kec. Tambakromo
Adalah benar-benar
sebagai warga Rt.04/Rw.01 Dukuh Kadean Desa Sitirejo Kec. Tambakromo-Pati Yang
keadaan perekonomiannya tidak/kurang mampu.
Surat keterangan ini
diberikan untuk mengajukan Permohonan Bantuan Khusus siswa Miskin putra/putri
:
Nama : Junianto Agung Prasetyo
Tempat, Tgl. Lahir : Pati, 03 Juni 2006
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan pada : SMPN 1 Tambakromo
Demikian
surat keterangan ini untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
Dibuat di
: Sitirejo
Pada
Tanggal : 26-11-2019
Kepala
Desa Sitirejo
DARSONO
KOP DESA
SURAR KETERANGAN MERANTAU
Nomor : 422/115/X/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa
Sitirejo Kecamatan Tambakromo Kabupaten Pati,Menerangkan bahwa :
Nama : SUTARI
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Pati, 08-08-1976
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Ds.Sitirejo
Rt.08/Rw.01 Kec.Tambakromo
Adalah benar
Saudara dari :
Nama : PUJI HARTONO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat Tgl Lahir : Pati,
07-04-1986
Agama : Islam
Alamat : Ds.Sitirejo
Rt.06/Rw.01 Kec.Tambakromo
Dan sekarang benar-benar sedang pergi merantau.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan
sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sitrejo,
09 Oktober 2019
An.
Kepala Desa Sitrejo
Sekdes
KOP DESA
SURAT
KETERANGAN USAHA
Yang
bertanda tangan dibawah ini, kami :
N a m a : DARSONO
Jabatan : Kepala Desa Desa Sitirejo
Kecamatan Tambakromo Kabupaten Pati.
Menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
N a m a : KARYANI
Pekerjaan : Wiraswasta
A l a m a t : Desa Sitirejo Rt. 006 / Rw.
002
Kecamatan Tambakromo Kabupaten Pati.
Benar-benar
mempunyai Usaha : Toko
Klontong dan jual pakan ternak
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Demikian
Surat Keterangan tersebut kami buat dan
dapat dipergunakan sebagamana mestinya.
Sitirejo, 29
Januari 2019
Kepala Desa Sitirejo
DARSONO
KETERANGAN
GARAPAN UNTUK USAHA PERTANIAN :
-
Jenis Garapan : Tambak / Sawah / Tegalan
-
L u a s : ......... Ha
-
Nama Tambak/Sawah/Tegalan :
................................................
-
Terletak di Desa : ................................................
-
Jenis Bibit :
................................................
-
Hasil Tiap Ha : ................ Ton, ........... Kw.
.......... Kg.
KOP DESA
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : 510.4 / 061 / V / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sitirejo, Kecamatan Tambakromo,
Kabupaten Pati dengan ini menerangkan bahwa :
1.
Nama Lengkap : Rusdi
2.
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 14-02-1970
3.
No. KTP :
3318031402700007
4.
Agama : Islam
5.
Pekerjaan : Petani/Pekebun
6.
Alamat : Desa
Sitirejo Rt.06/Rw.02 Kecamatan Tambakromo Kabupaten Pati
Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili di
Desa Sitirejo, RT 06, RW 02, Kecamatan Tambakromo, Kabupaten. Pati.
Berdasarkan pengamatan kami bahwa orang tersebut di atas adalah benar –benar
mempunyai usaha Petani/Pekebun di wilayah Desa Sitirejo. Adapun Surat
Keterangan Usaha ini dibuat sebagai persyaratan PENGAJUAN BANK.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanda Tangan Pemegang Sitirejo,
16 Mei 2019
Kepala Desa Sitirejo
RUSDI DARSONO
Demikianlah kira kira contoh surat keterangan desa semoga bermanfaat
0 Komentar